Exclusiones y Limitaciones
a. Esta póliza no proporciona cobertura o
beneficios en ninguno de los siguientes casos:
1. El tratamiento de cualquier enfermedad o
lesión, o cualquier gasto que resulte de cualquier tratamiento, servicio o
suministro:
(a) Que no sea médicamente necesario; o
(b) Para un Asegurado que se encuentre bajo los
cuidados de un médico, doctor o profesional no calificado y que no pertenezca a
la red de prestadores de servicios; o
(c) Que no sea autorizado o recetado por un
médico o doctor; o
(d) Que está relacionado con el cuidado
personal; o
(e) Que se lleva a cabo en un hospital, pero
para el cual no es necesario el uso de instalaciones hospitalarias.
b. Esta póliza no proporciona cobertura o
beneficios por ningún tratamiento, procedimiento, servicio o suministro en los
siguientes casos:
1. Cualquier cuidado o tratamiento, estando el
Asegurado en su sano juicio o no, debido a enfermedades o lesiones auto
infligidas, suicidio, suicidio fallido, u ocasionado por culpa grave del
Asegurado por el uso o abuso de alcohol, uso o abuso de drogas no prescritas
médicamente, uso de sustancias ilegales, o el uso ilegal de substancias
controladas. Esto incluye cualquier accidente resultante de cualquiera de los
estados anteriores.
2. Exámenes de rutina de ojos y oídos,
dispositivos para la audición y su colocación, anteojos, lentes de contacto,
queratotomía radial o cualquier otro procedimiento para corregir desórdenes de
refracción visual.
3. Cualquier examen médico o de diagnóstico que
forme parte de un examen físico de rutina, incluyendo vacunas y la emisión de
certificados médicos, y exámenes con el propósito de demostrarla capacidad del
Asegurado para trabajar o viajar.
4. Tratamiento quiropráctico u homeopático,
acupuntura o cualquier tipo de medicina alternativa.
5. Cualquier enfermedad o lesión que no haya
sido causada por un accidente, o enfermedad de origen infeccioso que se haya
manifestado por primera vez dentro de los primeros sesenta (60) días desde la
fecha efectiva de la póliza.
6. Cirugía electiva o cosmética, o tratamiento
médico cuyo propósito principal es el embellecimiento, a menos que sea
necesario debido a una lesión, deformidad, o enfermedad ocurrida por primera
vez estando el Asegurado cubierto bajo esta póliza. Esto también incluye
cualquier tratamiento quirúrgico de deformidades nasales o del tabique nasal,
que no haya sido causado por trauma o accidente que haya sido cubierto por esta
póliza o después de noventa (90) días de la fecha de un accidente cubierto.
7. Cualquier gasto relacionado con condiciones
preexistentes, excepto como se definen y estipulan en esta póliza.
8. Cualquier tratamiento, servicio o suministro que no esté
científica o médicamente reconocido para el tratamiento indicado, o que sea
considerado experimental o no aprobado para uso generalde acuerdo a las
disposiciones establecidas por la Administración de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos de América (United States Food and Drug Administration).
9. Tratamiento en cualquier institución gubernamental,
cuando el Asegurado es derechohabiente de la misma, o de beneficencia pública.
10. Procedimientos de diagnóstico o tratamiento
psiquiátrico, a menos que sean resultantes de una condición cubierta. Las
enfermedades mentales o los desórdenes de la conducta o del desarrollo, el
Síndrome de fatiga crónica, apnea del sueño y cualquier otro desorden del
sueño.
11. Cualquier porción de cualquier gasto que exceda lo
usual, acostumbrado y razonable por el servicio o suministro para el área
geográfica en particular o nivel apropiado del tratamiento que se ha recibido.
12. Cualquier gasto por esterilización masculina o femenina,
reversión de una esterilización, cambio o transformación de sexo, control de la
natalidad, infertilidad, inseminación artificial, disfunción o inadecuación
sexual, desórdenes relacionados con el Virus del Papiloma Humano (VPH) o
enfermedades transmitidas sexualmente.
13. El tratamiento o servicio por cualquier condición
médica, mental o dental relacionada con, o que resulte como complicación de
aquellos servicios médicos, mentales o dentales, u otras condiciones
específicamente excluidas por un endoso, o no cubiertas bajo esta póliza
14. Cualquier gasto, servicio, tratamiento o procedimiento
quirúrgico y sus consecuencias por obesidad, control de peso o cualquier forma
de suplemento alimenticio.
15. Cuidado podiátrico para tratar desórdenes funcionales de
las estructuras de los pies, incluyendo,pero no limitado a: callos,
callosidades, juanetes, verrugas plantares, fascitis plantar, Hallux valgus,
dedo en martillo, neuroma de Morton, pies planos, arcos débiles y pies débiles,
incluyendo pedicura, zapatos especiales y soportes de cualquier tipo o forma.
16. Tratamiento por un estimulador de crecimiento óseo,
estimulación del crecimiento óseo, o tratamiento relacionado con la hormona del
crecimiento, independientemente de la razón para la receta médica.
17. Todo tratamiento a una madre o un recién nacido
relacionado con un embarazo no cubierto.
18. La terminación voluntaria del embarazo, a menos que la
vida de la madre se encuentre en peligro inminente.
19. Cualquier condición o enfermedad congénita o
hereditaria, excepto como ha sido estipulado bajo las coberturas de esta
póliza.
20. Cualquier tratamiento o servicio dental no relacionado
con un accidente cubierto, o después de noventa (90) días de la fecha de un
accidente cubierto.
21. Tratamiento de lesiones que se produzcan, mientras el
Asegurado se encuentra en servicio de una unidad militar o de la policía o
durante la participación en una guerra, motín, rebelión o cualquier acto de
insurrección civil o militar o las sufridas en prisión. Asimismo, se excluyen
tratamientos de lesiones que se produzcan en actos delictivos intencionales en
los que participe directamente el Asegurado o las derivadas de riñas en las que
el Asegurado haya sido el provocador.
22. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o Virus
de Inmunodeficiencia Humana (VIH) o enfermedades relacionadas con el SIDA o con
la prueba positiva de VIH.
23. La admisión electiva en un hospital por más de
veintitrés (23) horas antes de una cirugía programada, excepto cuando sea
aprobada por escrito por LA ASEGURADORA.
24. Tratamientos del maxilar superior, de la mandíbula, o
desórdenes de la articulación de la mandíbula, incluyendo, pero no limitado a:
anomalías de la mandíbula, malformaciones, síndrome de la articulación temporo
mandibular, desórdenes cráneomandibulares, u otras condiciones de la mandíbula
o la articulación de la mandíbula, que conecta el hueso de la mandíbula y el
cráneo con el complejo de músculos, nervios y otros tejidos relacionados con
esa articulación.
25. Tratamiento que haya sido realizado por el cónyuge, los
padres, hermanos, o hijos de cualquierAsegurado bajo esta póliza.
26. Medicamentos de venta libre o medicamentos que pueden
obtenerse sin receta, medicamentos que no fueron originalmente recetados
mientras el Asegurado estuvo hospitalizado, y medicamentos prescritos que no
son recetados como parte de la continuación del tratamiento después de una
cirugía ambulatoria. Medicamentos de uso rutinario tales como medicamentos para
control de la presión arterial, de los lípidos, del asma, etc.
27. Equipo de riñón artificial personal para uso
residencial, excepto cuando sea aprobado por escrito por LA ASEGURADORA.
28. Almacenamiento de médula ósea, célula madre, sangre de
cordón umbilical, u otro tipo de tejido o célula, excepto como está estipulado
bajo las coberturas de esta póliza. Los costos relacionados con la adquisición
e implantación de un corazón artificial, otros órganos artificiales o de
animales, y todos los gastos relacionados con la criopreservación por más de
veinticuatro (24) horas de duración.
29. Lesiones o enfermedades causadas por, o relacionadas,
directa o indirectamente, con radiación ionizada, polución o contaminación,
radioactividad proveniente de cualquier material nuclear, desecho nuclear, o la
quema de combustible nuclear o artefactos nucleares.
30. Tratamientos para enfermedades producto de pandemias o
epidemias.
31. Tratamientos, procedimientos, suministros, tecnología
experimental de acuerdo a como se define en esta póliza.
32. Gastos en exceso del máximo vitalicio como se estipula
en esta póliza.
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