EXCLUSIONES PERMANENTES ARS YUNEN

 

Primero: EXCLUSIONES PERMANENTES: Convienen las partes en que bajo este contrato ARS YUNÉN no atenderá los casos siguientes, ni costeará los gastos que puedan originarse de los mismos:

1. Accidentes de trabajo

2. Enfermedades Profesionales

3. Accidentes submarinos a buceadores, ni por saltos en paracaídas, y otros deportes conocidamente peligrosos.

4. Asistencia Médica derivada de catástrofes nacionales (ciclones, terremotos, guerras, motines, huelga, guerrillas, epidemias o similares).

5. Beneficios por alguna incapacidad o enfermedad originada antes de la vigencia del plan médico.

6. Chequeos médicos o exámenes de laboratorio con fines de control (chequeo rutinario), sin prescripción médica.

7. Cirugía cosmética oplástica.

8. Complicaciones por abortos provocados o mala práctica médica.

9. Cualquier enfermedad cuya atención o tratamiento se proporcione a EL AFILIADO o sus DEPENDIENTES por obligación legal.

 

Planes estandarizados de enfermería como Curas de descanso o cuidado sanitario y terapia física.

11. Daños inferidos voluntariamente (intentos de suicidios o intoxicación medicamentosa con esos fines) o por riñas, o por demencia, o incurridos mientras se cometía un delito.

12. Enfermedades congénitas.

13. Accidentes de Tránsito salvo que estén aceptados mediante endoso o vía Adendum.

14. Enfermedades Prexistentes

15. Enfermedades contagiosas que requieran aislamiento por su carácter epidémico.

16. Enfermedades ocupacionales.

17. Extirpación de Verrugas, Lunares y Queloides.

18. Gastos por suministro de aparatos ortopédicos, Fisioterapia, materialde osteosíntesis, salvo a que los mismos estén contemplados en el procedimiento o cirugía del Catálogo de Prestaciones.

19. Honorarios médicos por anestesia, patología, etc., si el afiliado escoge los servicios deun médico cirujano no afiliados al plan.

20. Hospitalización o emergencias por desórdenes nerviosos o mentales. (Casos Psiquiátricos).

21. Injertos a consecuencia de quemaduras.

22. Internamiento en diabéticossiempre y cuando no sean reconocidos por Ars Yunen. Esta cobertura sujeta a Adendum de aseguramiento o endoso.

23. Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de diagnóstico no mencionados en nuestro manual de honorarios médicos. Ej.: Cirugía de Corazón abierto, (Cardiovasculares).

24. Investigación y tratamientos de los casos de esterilidad de uno o ambos sexos, en los casos que se relacionan con fertilidad.

25. Prótesis de cualquier tipo: vascular, ortopédica o por hidrocefalia.

26. Radioterapia, Quimioterapia, Fisioterapia, ultrasonido ni ningún otro tipo de servicio que incluya fisioterapia siempre y cuando no esté contratado.

27. Refracciones oculares o cristales, ni aparatos para sordos.

28. Servicios de enfermeras privadas.

29. Servicios de hospitalización en caso de enfermedades en que las clínicas afiliadas estén impedidas de admitir; (Tuberculosis, Viruela,  Lepra,  SIDA, Cólera).

30. Servicios no provistos por nuestras clínicas afiliadas.

31. Servicios por intoxicación medicamentos con fines suicidas, ni intoxicación alcohólica o drogadicción.

32. Servicios prestados por clínicas, médicos o laboratorios no afiliados a ARS YUNÉN.

33. Trasplante de órganos salvo los descritos posteriormente.

34. Tratamiento de desensibilización en los casos de alergias y pruebas alérgicas o de inmunización alérgica.

35. Tratamiento de diálisis renal aguda o crónica producto de un riñón artificial.

36. Tratamiento Médico o quirúrgico por enfermedades cancerosas (Leucemia, Hodgkin) o tumoraciones cerebrales que por su localización sean inaccesibles para su diagnóstico o que estén excluidas en la cobertura.

37. Tratamiento o emergenciaspor adicción a drogas o alcoholismo crónico (embriaguez) o por crisisnerviosa, estrés  ode ansiedad (psiquiátrico).

38. Tratamiento para el aumento o reducción de peso o problemas relacionados con el peso corporal.

39. Tratamientos o emergencias por problemas dentales en general, siempre que no haya elegido el plan dental.

40. Visitas médicas a domicilio.

41. Servicios prestados por instituciones del Estado, por las cuales el Afiliado no está obligado a pagar. Servicios compensados por otra compañía de seguros.

42. Servicios prestados fuera de la República Dominicana salvo los planes con beneficio de reembolso en el extranjerode acuerdo a tabla de honorarios médicos nacionales.

43. Beneficios, Servicios o Tratamiento para enfermedades congénitas y/o hereditarias, enfermedades ocondiciones preexistente(s) y/o cualquier medio de diagnóstico para estudios genéticos y/o tratamiento mediante terapia genética, así como estudios para determinar el mapa genético.

44. Servicios de ambulancia aérea y/o enfermera privada o curas periódicas deemergencias. Servicio de Ambulancia contratado de forma directa o privada por el Afiliado.

45. Tratamientos, internamientos o emergencias por problemas dentales, alveolares o gingivales, o complicaciones derivadas de dichos tratamientossin contratación de plan opcional.

46. Intervenciones quirúrgicas o procedimientos diagnósticos no contemplados en el Manual de Honorarios Médicos Quirúrgicos de ARS YUNÉN.

47. Tratamientos por lesiones o enfermedades causadas por o relacionadas con radiación ionizada, polución o contaminación, radioactividad proveniente de cualquier material nuclear, desecho nuclear o artefactos nucleares.

 

48. Servicios de internamiento, consultas o emergencia por enfermedades tales como: lepra, tuberculosis, viruela, cólera, etc., así como sus complicaciones y enfermedades contagiosas que requieran aislamiento por su carácter epidémico.

49. Servicios de internamiento, tratamientos médicos o quirúrgicos, servicios ambulatorios o emergencias para cualquier padecimiento de origen psiquiátrico, psicomotores, de lenguaje, o de aprendizaje, enfermedades del sueño, curas de reposo osimilares, broncopatíasy uvulopalatoplastías, así como tratamientos de cualquier tipo para adicción a drogas ó alcoholismo y las enfermedades o accidentes producidos bajo el efecto de bebidas embriagantes o estupefacientes.

50. Consecución o compra de plasma o sangre o sus derivados y cualquier procedimiento relacionado con ésta; internamientos, servicios y tratamientos para anemias, tales como falcemia, talasemia y anemia megaloblástica, entre otras.

51. Tratamiento de cualquier tipo para cirrosis hepática, insuficiencia renal aguda o crónica. Diálisis. Enfermedades crónicas y degenerativas. Tratamientos quirúrgicos o médicos por enfermedades cancerosas. Trasplante de órganos.Siempre y cuando no este contratado bajo endoso.

 

52. Gastos por suministro de aparatos ortopédicos o de rehabilitación, material de osteosíntesisque no se encuentren en cobertura(clavos, bandas metálicas, tornillos, etc.), prótesis de cualquier tipo, ortesis, bragueros, inmovilizadotes, estructuras de soporte para caminar, sillas de ruedas, muletas corsés, fajas, medias antiembólicas en régimen ambulatorio, calzado ortopédico, plantillas, tutores externos, lentes o aparatos para sordos, válvulas e implantes de derivación, marcapasos, cardiodesfibrilador, mallas, filtros vasculares, injertos artificiales o provenientes de bancos de huesos.

53. Diagnóstico, tratamiento médico o quirúrgico y/o sus complicaciones para infertilidad, esterilidad, control de natalidad, impotencia o disfunción eréctil.

54. Tratamientos y/o cirugías con Rayos Láser.

55. Chequeos médicos de carácter preventivo y aquellos exámenes y/o hospitalización para chequeos ejecutivos o para certificados médicos, hospitalización para cirugías o tratamientos que puedan realizarse en forma ambulatoria.

56. Tratamiento para enfermedades inmunológicas, y servicios médicos relacionados con la inmunoprevención, inmunoterapia, autovacunas, así como pruebas de alergias o evaluación del sistema inmunitario y otras relacionadas con alergias.

57. Venorrafia por venas varicosas o safenectomia, salvo que haya producido alguna infección o ulceración.

58. Corrección para defectos de refracción visual; suministro de anteojos y/o lentes, diagnóstico, seguimiento y tratamiento quirúrgico del Queratacono, y exámenes especializados para el estudio de defectos de refracción visual y complicaciones derivadas de la corrección de la miopía, la hipermetropía y astigmatismo; cirugía facoretroactiva, ni la cirugía refractiva personalizada.

59. Llamadas de larga distancia, a teléfonos celulares, comidas extras, elementos de uso personal, toallas higiénicas, pañales, jabones, biberones, servicio de cafetería y demás servicios no amparados expresamente en internamiento.

60. Accidentes que sufra cuando viaje como ocupante de algún automóvil o cualquier otro vehículo en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.

Segundo: EXCLUSIONES TEMPORALES.Los Planes Alternativos de Salud de ARS YUNÉN, no cubren los siguientes servicios, los cuales se consideran comoexclusiones temporales y las cuales pueden variar dependiendo del Plan Alternativos de Salud elegido y contratado:

Dos (2) años para cobertura para la septoplastia y la rinoplastia (no estética). Sin embargo, si dentro del primer año es necesario efectuar algunas de estas cirugías como consecuencia de un accidente, las mismas se indemnizan, siempre y cuando el accidente haya ocurrido con posterioridad a la entrada en vigordel presente contrato y se presenten previamente a ARS YUNEN, las radiografías con sus respectivas lecturas en las cuales se identifique el trauma.

ARS YUNÉN establece que durante los primeros once (11) meses contado a partir de la vigencia del presente contrato para cada AFILIADO y/o DEPENDIENTE, quedan excluidas las intervenciones quirúrgicas mayores que no sean de emergencias, o a consecuencia de accidentes. De igual forma se establece una exclusión para cada AFILIADO y/o DEPENDIENTE durante el primer año de vigencia en para los siguientes eventos quirúrgicos:

a)Amigdalectomía.

b)Adenoidectomía.

c)Venorrafia por venas varicosas.

d)Herniorrafía (hernia) (excepto estrangulada, que se tratarán como emergencias).

 

e)Hemorroidectomía.

f)Histerectomía.

g)Cistóceles y Rectóceles.

h)Colpoperineorrafía (anterior y posterior).

i)Perineoplastia.

j)Oforectomía.

l)Fibroma uterino.

m)Colecistectomía (Vesícula).

n)Prostatectomía (supra o transuretral).

o)Cualquier otra cirugía electiva, de índole mayor, no listada en el presente contrato.